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　　本期義診專家：徐礦集團總醫院神經外科主任醫師 李計成 博士

　　顱內動脈瘤的診斷與治療

　　問題1：什么是顱內動脈瘤?有什么危害?

　　專家：顱內動脈瘤是指顱內動脈壁的局限性、病理性擴張，存在破裂風險，其破裂是造成自發性蛛網膜下腔出血(SAH)的首位病因?顱內動脈瘤破裂引發的動脈瘤性SAH 發病人數多、范圍廣、預后結局差，是嚴重危害人類健康的腦血管疾病?

　　再出血是影響患者預后的重要因素?動脈瘤一旦發生破裂再出血，死亡率大概80%，影響動脈瘤再出血的因素主要有臨床病情分級嚴重程度、后循環動脈瘤、大型動脈瘤(最大徑>10mm)、腦內血腫或腦室出血、收縮壓>160 mmHg 等。

　　問題2：患者一般會有什么表現?怎樣確診顱內動脈瘤呢?

　　專家：顱內動脈瘤未破裂時，我們叫未破裂動脈瘤，一般沒有明顯的臨床癥狀，只有在特殊部位或者動脈瘤較大時引起明顯的臨床癥狀，比如位于后交通的動脈瘤，可能因為壓迫動眼神經造成一側眼睛抬不起來，中動脈瘤比較大造成神經壓迫，言語不清，對側偏癱，無力，或者附壁血栓脫落造成腦梗，動脈瘤一旦破裂，臨床癥狀突出且典型，突發的劇烈頭痛，頸項部不適或者僵硬，嚴重的可能昏迷，呼吸心跳驟停也可發生，以上都是很危險的狀況，所以患者朋友如果通過檢查發現有顱內動脈瘤一定要找專業大夫進行評估要不要臨床干預。需要的話要到醫院接受針對性的治療。

　　主要有三類人群應該進行腦動脈瘤的篩查：第一類是家族內有顱內動脈瘤或出血病史、或者自身已經發生過動脈瘤或出血的人群;第二類是高血壓、高血脂和糖尿病等三高人群，尤其是高血壓患者;第三類是工作壓力大、長期有不良生活方式的人需要篩查腦血管，如長期吸煙、長期熬夜、酗酒無度和運動量過小的人應該定期篩查腦動脈瘤。

　　頭部CT 平掃是診斷動脈瘤性SAH 以及動脈瘤大致位置的主要影像學手段。既往研究表明，對于發生在6 h 內的動脈瘤性SAH 患者，有經驗的放射科醫師對頭部CT 掃描結果判讀的敏感度接近100% ，動脈瘤性SAH 發生24 h 的敏感度亦可達93%。因此，除以上兩類分級系統外，基于頭部CT 影像學檢查結果還可進一步行Fisher、改良Fisher、Claassen 分級等，其均與動脈瘤性SAH 的預后，特別是遲發性腦梗死或腦血管痙攣有關。CTA、MR、MRA是常規判斷動脈瘤位置無創檢查首選，當然有創檢查的DSA(腦血管造影)是診斷金標準。

　　問題3：顱內動脈瘤應該怎樣治療呢?

　　專家：隨著神經介入材料和技術的發展，介入栓塞已成為動脈瘤治療的主要趨勢，主要通過血管內操作使用可解脫性彈簧圈、液體膠或瘤內栓塞裝置等材料，以閉塞動脈瘤瘤腔;或通過顱內血管支架、血流導向裝置(flow diverter，FD)、覆膜支架等重建載瘤動脈，以改善動脈瘤局部的血流動力學，最終實現動脈瘤閉塞的目的。

　　目前介入常用的方法有：單純彈簧圈栓塞、球囊輔助彈簧圈栓塞、支架輔助彈簧圈栓塞、FD 置入、覆膜支架置入。

　　外科開顱手術常用技術主要包括:動脈瘤瘤頸夾閉術、動脈瘤包裹或瘤壁加固術、載瘤動脈結扎或閉塞術、載瘤動脈閉塞或孤立聯合血運重建術等。動脈瘤包裹或瘤壁加固術是使用人工腦膜、自身肌肉或筋膜等材料加固動脈瘤。載瘤動脈結扎或閉塞術主要是閉塞一側頸動脈，但其可能增加缺血事件的發生率，目前臨床較少應用。載瘤動脈閉塞或孤立聯合血運重建術是治療復雜顱內動脈瘤的必要技術，尤其對于頸動脈巨大型動脈瘤、載瘤動脈及瘤頸嚴重粥樣硬化甚至鈣化、瘤夾無法夾閉且載瘤動脈也無法重塑的動脈瘤、大型椎動脈夾層或梭形動脈瘤、外傷性頸動脈假性動脈瘤、BBA、無明顯瘤頸且無法夾閉的動脈瘤等，當然這類動脈瘤也逐漸多采用血管內治療。術中腦保護、電生理監測、多普勒超聲等監測技術有助于降低術后并發癥的發生風險，術中熒光造影、復合手術則有助降低術后動脈瘤殘留或載瘤動脈狹窄等風險，旨在提高手術的安全性?前段時間風靡一時的美劇《權力游戲》，女主角就分別行血管內治療(介入微創)和手術治療顱內動脈瘤。

　　問題4：應該選擇血管內治療還是手術治療呢?

　　專家：相比之下，血管內介入治療的優點是并發癥較少、費用稍高、安全、手術時間短，創傷較小，恢復快，并且同時可以治療不同部位的腦動脈瘤。缺點是復發率較高，對于需要放置支架輔助栓塞的患者，需要較長時間服用抗血小板藥物。具體選擇哪種手術方式需遵循以下原則：后循環動脈瘤(椎動脈、基底動脈系統動脈瘤)、未破動脈瘤及無分支血管從瘤體發出、巖骨段、海綿竇段、眼動脈段動脈瘤、70歲以上的老年人，首選介入手術的治療方法。而血腫較多的動脈瘤，需要多個支架且不能確定完全打開的動脈瘤，存在血栓形成可能和閉塞載瘤動脈可能的動脈瘤，介入難以致密栓塞、復發率高且導管難以到位的動脈瘤，應該選擇開顱夾閉手術的治療方式。

　　總的來說，動脈瘤治療還是以微創的神經介入(血管內治療)為主，臨床預后也更好。