健康徐州網 徐州醫保信息：各定點醫療機構和廣大醫務工作者：

　　根據國家和省統一部署，我們正在全市范圍內迅速、全面、精準地推進住院醫療服務按DRG付費改革。這是一場醫保支付方面的深刻變革，涉及到各醫療機構基金份額分配，沖擊著醫務人員固有的診療服務意識，也進一步規范了醫保部門的服務管理行為。

　　DRG對很多人來講是一個陌生事物。改革推進過程中，大家有一些疑問、困惑，甚至是怨言，這非常正常，關鍵是我們要在找準問題的前提下，準確認識DRG、合理使用DRG，在守正創新中凝聚起DRG改革的磅礴力量，共同推進我市DRG付費改革走向成功。基于此，我們組織有關人員對當前大家關心的9個方面的問題進行了梳理，供大家在工作中參考。

　　一、什么是DRG?

　　按疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，簡稱DRG)是世界公認的較為先進和科學的支付方式之一，實質上是一種病例組合分類方案。DRG分組的基本理念是：疾病類型不同，應該區分開;同類病例但治療方式不同，亦應區分開;同類病例同類治療方式，但病例個體特征不同，也應區分開。為了實現上述分組理念，疾病類型通過疾病的“診斷”來辨別;治療方式通過“手術或操作”來區分;病例個體特征則利用病例的年齡、性別、出生體重(新生兒病例)、其它診斷尤其是合并癥、并發癥等變量來反映。

　　DRG付費實質上是按病組付費，從醫院“點菜”醫保“買單”的“后付費”醫保付費模式，轉型為醫保“打包”的“預付費”醫保付費模式，是我市大力推行的按病種收付費的升級版。

　　二、為什么要推行DRG?

　　DRG是有效控制醫療費用不合理增長，建立公立醫院運行補償新機制，實現醫保患三方共贏和推進分級診療、促進服務模式轉變的重要手段和可行模式。DRG付費與按項目付費相比，其主要區別在于：對于醫保管理部門來講，在基金總額控制指標制定方面，由醫保局為每家醫療機構分配基金總額預算指標，變為了同一區域或者同一層級的醫療機構根據自身工作量自行分配基金。對于醫療機構來講，各項醫療服務(包括藥品、耗材、檢查)由醫療機構的贏利項目變為了自身服務成本。對于參保人員來講，自醫療機構的主動控費動力不斷增加的情況下，可以有效減輕參保人員個人醫療費用負擔，引導和推進分級診療。

　　為此，國家醫療保障局決定在全國范圍內推廣按病種付費模式，專門印發了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋全國所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。

　　三、CHS-DRG的ADRG和細分組方案是怎么形成的?

　　CHS-DRG的制定，依托于中華醫學會、中華口腔醫學會，建立了常態化臨床論證機制。由中華醫學會30個分會44名主委、副主委，29名常務委員，150余名專家，及243名醫保、病案管理者共同參與，召開36次論證會，形成最新的ADRG376組核心分組;由中華口腔醫學會5名專委會主任、副主任，及多名醫保及病案管理者參與，開展口腔科核心分組的臨床論證。可以說CHS-DRG集結了全國最權威的臨床專家智慧形成分組，豎起了全國標桿。

　　同時，國家醫療保障局收集了30個試點城市從2016年到2021年間1億多份住院病歷數據，以大數據支撐，最終形成最新的628組細分分組，應該說可以充分代表每個病例的特點。

　　四、我市細分組方案和病組點數是如何形成的?

　　我市細分組方案以國家醫療保障局376組核心分組為依據，遵循“同一個DRG內的病例臨床過程相似，資源消耗相近”的規定，為了更加照顧醫療機構的實際需求，在國家628組細分分組的基礎上，進一步細分了“伴嚴重(一般、不伴)合并癥或并發癥”。各DRG的基準點數嚴格按照前三年歷史運行數據計算得出。考慮到DRG啟動之初的幾年數據質量不穩定的因素，2022年至2023年，計算基準點數時使用的前三年費用占比為1∶2∶7;2024年及以后年度，確定為3∶3∶4。近期，2022年度的細分組方案和基準點數將征求大家的意見和建議，然后經專家論證，進一步調整優化后正式予以公布。

　　五、醫療機構如何盡快適應DRG這一新的醫保支付方式?

　　第一，醫療機構需要及時調整發展理念。在打包付費的前提下，如果多開藥、多開貴藥，多開耗材、多開貴的耗材，多做檢查，就一定會超出打包支付的費用，超出的部分就需要醫療機構自己承擔，會成為沉重的負擔。所以要調整理念，把水分擠干，把診療路徑達到最優，結余下來的費用才是醫療機構的價值體現。

　　第二，醫療機構需要主動進行臨床路徑的標準化。原來對于一種病的治療，不同的醫院臨床路徑不一樣，同一個醫院的不同醫生臨床路徑也可能不一樣，治療過度個性化。現在有國家分組的約束，必將鼓勵以國家病組分組方案為平臺，形成比較高效、趨同、標準化的臨床路徑。

　　第三，醫療機構需要改變管理理念。醫院可能以后不一定要做大做全，做大做全反而會給醫院帶來沉重的負擔，而是要選擇適合本醫院的、有自身特色的發展方向。

　　六、如何正確看待病例的結余和超支?

　　第一，組內病例有的結余，有的超支，這是非常正常的現象。DRG為“病例組合”，同一個DRG內可能涵蓋幾十個、甚至上百個病種，他們臨床過程相似、醫療資源消耗相近，但不絕對相同，所以每一份病例的費用就會圍繞著基準點數上下波動。

　　第二，破除“每一份病例都要結余”的錯誤理念。DRG付費模式下，醫療機構應該變“向每一份病例要結余”為“向每一份病例要效益”，在嚴格執行好臨床路徑的前提下，根據DRG臨床路徑測算出特殊病例的實際付費空間，在院內賦予這些特殊病例一個新的權重作為院內考核的標準，用結余病例結余下來的錢彌補院內賦予權重的病例的正常超支，最后追求總體結余。這樣既能保證科室開展治療大重病技術的積極性，又能達到合理控制成本的目的。基于病例盈虧互補的情況，醫療機構也應該同步完善院內薪酬和考核體系，逐步調整為主要以醫生的工作量、工作難度和工作效率為評價指標，合理進行績效分配，破除簡單地以結余多少進行績效分配的固有做法。

　　第三，目前制度上已經有了一些措施彌補個別病例的大幅超支。《徐州市基本醫療保險住院費用DRG點數付費辦法》對于高倍率病例、高額費用病例的醫保支付機制進行了明確，部分因為情況特殊，即使執行了規范臨床路徑仍然會大幅超支的病例將會得到適當補償。

　　當然，由于歷史數據的不真實、不準確，導致個別DRG點數過低，可能出現組內大部分病例都會超支的情況。對此情況，一方面需要醫療機構堅持原則，主動作為，不要迎合錯誤的歷史數據，而是把真實的數據體現出來，通過逐年調整，盡快使該DRG點數回歸合理;另一方面，在以詳盡、合理的數據測算為依據，并有充分理由的前提下，經專家論證，不合理的DRG點數當年即可進行調整。

　　七、醫療機構不符合DRG改革原則和精神的違規行為主要有哪些?

　　第一，沖量。在疾病譜沒有明顯變化的情況下，醫療服務數量和服務總點數大幅增加。服務能力較弱的醫療機構，易于低標準入院、輕癥入院、分解住院;龍頭醫院和專科優勢醫院沖量行為更多表現為通過套高診斷、診斷升級及不合理的內科外科化、內科醫技化、外科術式升級等方式來獲得盡可能多的點數。

　　第二，縮減服務。外科病例以縮短住院天數為主要外在表現，即使對尚未達到出院標準的患者也要求提前出院或轉為康復;內科病例主要表現為一旦費用接近基準點數，即要求病人出院。

　　第三，推諉重癥患者。

　　總之，違規行為導致的直接后果就是入組錯誤。除了上述主觀上存在為多獲利潤故意套高、套低、縮減服務的可能外，客觀上還存在著業務不熟、隨意填寫病案首頁的情況，同樣也會導致入組錯誤。

　　八、違規行為的危害后果和醫保部門的應對舉措是什么?

　　違規行為可能一時得利，但貽害無窮。沖量后總點數“注水”，但是點值會不合理下降;縮減服務，追求每一個病例結余，會導致病組點數的逐年下降，出現病組的“死亡螺旋”困境;推諉重癥患者一方面會導致醫患關系、保患關系惡化，另一方面醫療機構的診療能力也將難以提升。

　　任何非正常行為都會在真實世界的大數據中有所映射。近期，我們深入研究了DRG-PPS點數付費模式下監管工作運行規律，按照“點面結合，立體防控”的總思路，逐步健全DRG付費模式下的監管體系，確保有限的醫保基金用在刀刃上。在點的監管上，從合規性、反套高、反套低等3個維度，建立了一期監管規則，其中剛性規則28條，疑點規則2條，分條明確了規則內涵、違規性質、處罰辦法。在面的監管上，我們圍繞“費用發生情況”“醫療服務質量”“入組情況”“病組病例異常變化”等4個維度，運用大數據分析技術，逐月、逐季度、逐年對于DRG付費的病案、病組、人次、費用等進行綜合分析挖掘，對醫療機構的病案質量、醫療服務質量和效率等進行橫向和縱向的綜合研判，分析比較，對共性問題“出標準”集中查糾，個性問題“點對點”依規處理。

　　在此，我們也期待著各醫療機構不要把DRG改革看作是醫院之間通過沖量等行為來搶預算、搶工分的零和博弈，而是通過修煉內功、控費增效，憑借醫療技術和服務能力的合理競爭，達到多方共贏的競合博弈。

　　九、為了確保改革順利推進，醫保部門在機制建設上還有什么打算?

　　任何一種支付方式不都是完美的。毋庸諱言，DRG也有其天然的缺點和不足。實踐中，我們將不斷完善五項機制，即核心要素管理與調整機制、績效管理與激勵約束機制、多方參與的評價與爭議處理機制、協同推進多元復合支付方式改革的工作機制、多方參與協作共贏的工作機制，努力縮小DRG的天然缺陷，不斷推進醫保支付方式改革內涵式、精細化發展。其中，在病組、點數和差異系數的調整，傾斜支持的范圍和方向，爭議問題的發現和研究解決等方面，將充分聽取各家醫療機構和各位醫務人員的意見和建議，努力形成與醫療機構集體協商、良性互動、共治共享的優良環境。

　　各定點醫療機構、各位專家同仁，徐州是淮海經濟區醫療高地，醫療機構數量多，醫療衛生實力強;徐州醫保具有鮮明的改革創新精神，是全省乃至全國醫保支付方式改革的先行者，按病種收付費改革在全國產生了重要影響;徐州地理區位優越，本地具有近1000萬參保人員，可輻射淮海經濟區1.2億人口。從醫、保、患三方來看，徐州都具有推動DRG付費改革走在全省前列的勇氣和底氣。讓我們攜起手來，以改革為動力，向管理要效益，努力推動DRG付費改革行穩致遠，合力為老百姓提供更有價值、更為可靠、更加便捷的醫療保障，不斷增強人民群眾的幸福感安全感獲得感!